Maîtriser le système de protection sociale
Le régime général de la Sécurité sociale est complexe, qu’il s’agisse de son organisation ou de ses modalités de prise en charge. Pour comprendre les méandres de notre système de protection sociale, il est nécessaire de débuter par le rôle des différents régimes qui coexistent, puis de détailler les risques couverts, pour en décrypter les prestations servies.
Objectifs
• Découvrir l’organisation du système de protection sociale.
• Analyser les risques pris en charge par le régime général.
• S’approprier les mécanismes de versement des prestations.
Pour qui ?
• Gestionnaires de contrats complémentaires santé et prévoyance collective
• Juristes
• Toute personne souhaitant comprendre l’organisation et le calcul des prestations versées par la Sécurité sociale
Code DOKELIO : 53500
Prérequis
Évoluer dans le secteur de l’assurance ou travailler avec les acteurs de l’assurance.
Programme
Programme de la formation
Découvrir l’organigramme de la Sécurité sociale
• Régime général, régime agricole, régimes des Travailleurs Non Salariés (TNS), régimes spéciaux...
Étudier les missions de la Sécurité sociale
• Maladies, accidents du travail et maladies professionnelles, famille, vieillesse...
Distinguer les sources de financement
• Cotisations, Contribution Sociale Généralisée (CSG) et Contribution au Remboursement de la Dette Sociale (CRDS), taxes...
Test de connaissances : quiz pour s’assurer de la bonne compréhension de l’organisation de la Sécurité sociale
Recenser les risques pris en charge par l’assurance maladie obligatoire
Cerner les dépenses prises en charge
• Médecine, soins, pharmacie, analyses, hospitalisation...
Examiner les modalités
• Conditions
• Tarifs conventionnés et dépassements
• Avance des frais et tiers-payant
Distinguer les bénéficiaires
• Assuré social
• Définition des ayants droit
Analyser la Couverture Maladie Universelle
• Objectifs, fonctionnement, bénéficiaires de la CMU
Test de connaissances : appréhension des dernières grandes réformes de l’assurance maladie
Intégrer les conditions et modes de calcul des prestations servies
Déterminer l’étendue des prestations en nature
• Frais indemnisés
• Conditions à remplir
• Parcours de soins coordonnés
• Exceptions
• Ticket modérateur, participation forfaitaire et franchise médicale
Analyser les spécificités des prestations en espèces
• Règles applicables aux indemnités journalières
• Délai de carence, limites, affections de longue durée...
Exercice d’application : à partir de plusieurs exemples, calcul de la prise en charge de la Sécurité sociale
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